Sitemize Hoşgeldiniz...

  1. Rinoplasti yapmadan önce, burnun uygun bölgesel anestezisi nasıl temin edilebilir?

Dış burnun bölgesel anestezisi için infraorbital, infratroklear, nazal palatin ve eksterııal nazal sinir­ler bloke edilebilir. Blok, nazolabial katlantıdan başlayıp burnun hemen lateral hattı boyunca 5-10 mi epi- nefrinli % l'lik lidokain infiltrasyonu ile yapılır. Son olarak burun kökünde her iki tarafta enjeksiyon ile blok tamamlanır. Burnun içinin lokal anestezisi inferior; posterior nazal, nazopalatin ve superior posteri­or nazal sinirler ile etmoid sinir bloku şeklinde yapılır. Bunun için % 4'lük kokain solusyoııu emdirilmiş pamuk aplikatörler direkt olarak bu bölgeye yerleştirilir, veya kokain solüsyonuna batırılmış gazlar ile burun iç kısmı paketlenir.

  1. Otoplasti öncesinde eksternal kulağın bölgesel bloğu nasıl yapılır?

Dış kulak; aııteriordan aurikulotemporal, posteriordan great aurikular ve lesser oksipital sinirler ile inerve olur. Başarılı bir blok için kulak çevresine halka ya da elmas şeklinde, anestezik ajan (genellikle % l'lik epinefrinli lidokain) kulağı önden ve arkadan kuşatarak enjekte edilir.

  1. Meme büyütme mammoplastisinden hemen önce 30 ml % l'lik Xylocain enjeksiyonu ile bilat­eral interkostal sinir bloğu yapıldı. Ardından hastada ajitasyon ve nabızda artış saptandı. Muhtemel sorun ne olabilir?

Böyle hallerde hastanın genel durumundaki değişikliğe kaygı ile yaklaşılmalıdır. Bu uygulamanın en sıkıntı verici komplikasyonu pnömotorakstır. interkostal sinir bloğu plevra yakınına yapılır. Bazen de­rin enjeksiyon akciğer ve plevraya zarar verebilir. Ancak, görülen şikayetler çoğunlukla lidokain intoksi- kasyonunda olur. interkostal bölge gibi iyi kanlanan böigelerdenvaskülariteııin fazlalığı nedeniyle lidoka­in hızla emilebilir. interkostal damarların yakınına yapılan bu enjeksiyonda tahmin edilenden daha çabuk sistemik etki çıkma ihtimali vardır. Kullanılan lidokain miktarı güvenli üst sınıra yakındır. Daha düşük vo- lüm ve doz tercih edilmelidir. Sevindirici olarak lidokain intoksikasyonu; sağlıklı bireylerde hızla düzelir, çünkü lidokain karaciğerde hızlı metabolize edilir. Barbiturat uygulaması lidokain metabolizmasını hız­landırır ve yararlı olabilir. Tedavi, genellikle hastanın monitörizasyonu ve sabırdır.

  1. Hastalar ameliyattan önce ne kadar süre aç kalmalıdırlar?

Hastaların gece yarısından itibaren oral gıda ve sıvı almamaları klasik bir uygulamadır. Ancak, eriş­kinlerde yapılan araştırmalarda 6 saat süre ile katı, 3 saat süre ile sıvı gıda alınmamasının yeterli olduğu gösterilmiştir. Ameliyattan bir gece önce çok fazla miktarda yemek yenmişse 6 saatlik açlığın yeterli ol­mayacağını düşünenler de vardır. Bebeklerde de ameliyat öncesi 3 saate kadar sıvı gıda verilmesinde mah­sur yoktur. Cerrahiden önceki birkaç saatlik açlığın gastrik içerik miktarını azalttığı ya da gastrik sıvı pH'sım artırdığı düşünülmemektedir. Bu durum hastanın konforunu belirli bir şekilde azaltır. Bu nedenle aspirasyon profilaksisi için profilaktik mide pH'sım düzenleyiciler özellikle yüksek riskli hastalarda fay­dalıdır, ama kesin çözüm değildir.

  1. Anestezi sırasında paralizi için verilen D-tubokürarine rağmen kas üzerine direkt olarak uy­gulanan stimulasyonda niçin kontraksiyon görülür?

D-tubokürarin non depolarizan bir ajan olup nöromuskuler bileşkede iletimi engelleyerek kas koııt- raksiyonlarını engeller. Bu yüzden elektrokoter gibi direkt uygulamalarda kontraksiyon görülür. Ancak süksinil kolin depolarizan bir kas gevşetici olup iskelet kas hücresini depolarize olarak tuttuğu için direkt uyarıda kontraksiyon görülmez.

  1. Üst uyluk ve abdomen bölgesine liposakşın geçiren kadın hastada 24 saat sonra konfüzyon, dezoryantasyon, omuz ve göğüs bölgesinde peteşiyal döküntüler tespit ediliyor. Bu kadın muhteme­len ağrı kesicilere alerjik midir?

Bu durum ilaç alerjisi için alışıldık bir tablo değildir. Bununla beraber, klinik tablo daha çok yağ embolisini çağrıştırmaktadır. Yağ embolisi küçük yağ parçacıklarının damarları tıkaması demektir. En sık uzun kemik kırıkları ve liposakşın sonrası gibi bazı diğer durumlarda da görülebilir. Bu olay iki mekaniz­ma ile açıklanabilir. Dolaşımdaki lipitler (şilomikronlar) fizikokimyasal değişimle mikroembolileri oluş­turabilir. İkinci teori ise yaralanma ve baskı ile yırtılan küçük damarların içine yağ parçacıklarının girme­si ve dolaşıma dahil olmasıdır. Emboli öncelikle akciğer, ardından beyin, böbrek gibi organlarda küçük çaplı damarları etkiler.

İlk olarak ortaya çıkan bulgular serebral belirtiler (konfüzyon, letarji, dezoryantasyon, delirium ve bazen stupor ve koma) olmasına rağmen primer problem akciğerlerdedir. Cilt, sinir sistemi ve akciğer bul­guları ile tanı hızlı konmalıdır. Retinal damar embolisi de görülebilir. Hemoglobinde düşme, myokardiyal iskemiyi gösteren EKG bulguları ve sağ kalp yetmezliği de görülebilen diğer sorunlardır. Daha sonra li- püri görülebilir. Hastaların yarısında günlerce belirli olmayan ve 7-8. günde en üst düzeye erişen serum li- paz seviyesi dikkat çekicidir.
Tanı konar konmaz etkin tedaviye başlanmalıdır. Yoğun pulmoner bakım, fraktürlerin tespiti, oksi­jen, pozitif end ekspiratuar basınç (PEEP), intermitan pozitif basınçlı solunum ve dijitalizasyon değerlen­dirilir. Kortikosteroid uygulanır (yaklaşık 100 mg/6 saat). Lipaz aktivitesini artırmak için sıklıkla düşük doz heparin uygulanabilir (25 mg/6 saat).

  1. El cerrahisi uygulanacak muhtemel orak hücreli anemili bir hasta için gerekli preoperatif de­ğerlendirme ve intraoperatif ve postoperatif bakım nasıl olmaldır?

Ameliyat öncesi hasta iyi hidrate edilmelidir. Fazla kan kaybı olmuşsa (hemoglobin 7 gram/100 ml'den az veya hematokrit < % 20 ise) kan transfüzyonu yapılır. Orak hücreli anemisi olan hastalar % 25- 30 arası hematokriti iyi tolere ederler.
Hastalar ameliyatta iyi oksijenize edilmelidir. Solutulan havada oksijen konsantrasyonunun % 40- 50 gibi olması yeterlidir. İdeal olan, hastanın ameliyat öncesi de oksijen almasıdır. Ek olarak vücut ısısı da iyi korunmalıdır. Hipotermi oraklaşmayı artırır. Bazı kaynaklar turnike kullanımının oraklaşmayı artırdı­ğını belirtir ancak oraklaşma ve kriz oluşmadan tunike güvenle kullanılabilir. Hastaya iyi hidrasyon ve ok- sijenizasyon sağlanırsa turnike güvenlidir. Postoperatif dönemde de aynı prensipler geçerlidir.
Orak hücre krizinde, yatak istirahati, hidrasyon, oksijenasyon, analjezikler, asidoz için sodyum bi­karbonat ve gerekirse transfüzyon yapılır.

  1. Lateral pozisyonda yapılan trokanterik bası yarası ameliyatında anestezi açısından nelere dikkat edilmelidir?

Ameliyat sırasında pozisyona bağlı önemli değişiklikler olabilir ve bunlar cerrah için önemli ola­bilir. Bu pozisyonda kan gövdenin alt kısmında göllenebilir. Özellikle paraplejik hastalarda dolaşım siste­minin otonomik regülasyon bozukluğu bu göllenmeyi artırır. Lateral pozisyonda göğüs ekspansiyonu sı­nırlanır, altta kalan akciğer komprese olacağı için ventilasyon/perfüzyon uyumsuzluğu olur. Bu da fizyo­lojik ölü boşluğu artırır ve C02 birikimine sebep olur. Hipoksemi ortaya çıkabilir. Tedavisi PEEP'tir.

  1. Anestezi indiiksiyonu esnasında kusup aspire eden hastaya hangi tedavi uygulanmalıdır?

Aspirasyonun hemen farkedilmesi ile hasta baş aşağı pozisyona getirilip gastrik içerik drene edilir. Ağız ve farenks aspire edilir. En kısa sürede entübasyon uygulanır. Endotrakeal tüp içinde aspirasyoıı ya­pılıp pozitif basınçlı 02 verilir. Endotrakeal aspirasyondan sonra %100 Ot verilmelidir. Nazogastrik tüp konur ve aspiratın pH'sına bakılır. pH'nın anlamlı değeri 2.5'dir. pH > 2.5 ise su aspirasyonu olarak ka­bul edilirken pH < 2.5 ise belirgin aspirasyon pnömonisi riski vardır. pH, 1.5'tan küçükse pulmoner hasar riski vardır.
Aspirasyonun en erken belirtisi hipoksidir. Eğer kan gazında hipoksi bulgusu varsa hemen pozitif basınçlı ventilasyona geçilir. İlave olarak antibiyotik ve steroid tedavisine de başlanabilir. Profilaktik
antibiyotik tavsiye edilmemektedir. Kortikosteroidlerin kullanımı tartışmalıdır. «

  1. Yarık dudak ameliyatı olacak 10 aylık bir bebek için hangi preoperatif hazırlıklar yapılmalı­dır?

Geçmişte 8 saat süreyle oral alım yasaklanıyordu. Ancak, genç çocuklarda yapılan çalışmalar, in- fantlara ameliyattan 3 saat öncesine kadar berrak sıvıların güvenle verilebileceğini göstermiştir. Bu pren­sip en azından ergenlik dönemine kadar olan çocuklara uygulanabilir. Preoperatif sedasyon da yapılabilir
ve bazı durumlarda yararlı da olabilir. Bu amaçla kullanılan tipik ajan pentobarbitaldir (5 mg/kg). Altı ay­lıktan küçük çocuklarda pentobarbital kullanımına muhtemelen gerek yoktur.
Operasyon sırasında lokal enjeksiyon şeklinde lidokain ve epinefrin kullanılması yararlıdır. Halo- tan anestezisi uygulanan hastalarda yüksek dozlarda epinefrin kullanılması önerilmez. Ancak, genel anes­tezi amacıyla halotan artık daha az kullanılmaktadır. Ayrıca, çok düşük volümler yeterli olduğundan epi- nefrinin 10 mg/kg olan maksimal dozu nadiren aşılmaktadır. Genellikle total 1 cc'lik enjeksiyon yeterli ol­maktadır.

  1. Yarık damaklı bir hastada kritik anestezik problemler nelerdir? Nasıl düzenlenir?

Yarık damak onarımı sırasında kilit nokta, havayolunun sağlanması ve korunmasıdır. Entübasyon ve pozisyon verme sırasında boyun hiperekstansiyondadır ve bu sırada havayolunun devamlılığının sağ­lanması zorunludur. Aynı zamanda entübasyon tüpünün pozisyonuna da büyük dikkat gösterilmelidir. Pos- toperatif dönemde havayolu obstrüksiyonu, kanama ve solunum obstrüksiyonuııun takibine büyük önem verilmelidir. Ödeme bağlı havayolu obstrüksiyonu görülebilir. Damak onarımı sırasında çocuğun boyutla­rı ile kıyaslandığında önemli miktarda kan kaybı olabilir. Kan transfüzyonu nadiren gerekir ancak, 200 ml'ye kadar kanamaların olabileceği de bildirilmiştir. Postoperatif dönemde havayolunun takibi ve farink- sin dikkatli bir şekilde aspirasyonu gerekir. Bazı cerrahlar dilin posterior obstrüksiyona neden olduğu du­rumlarda dile bir traksiyon sütürü konulmasını önerirler. Onarım yapılan bölgeye zarar verebileceğinden oral veya nazal airvvay kullanılması kontrendikedir. Hastanın yan yatırılması veya sırtüstü yatırılarak ba­şının bir tarafa doğru çevrilmesi gerekir. Çocuğun kalça bölgesine küçük bir havlu veya battaniye koya­rak bu pozisyon kolayca sağlanabilir.

  1. Kepçe kulak nedeni ile 10 yaşındaki bir kız çocuğuna bilateral otuplasti ameliyatı planlan­maktadır. Ancak, birkaç yıl önce anestezi sırasında amcası öldüğü için aile endişelidir. Anestezi sı­rasında hastada taşikardi, siyanoz ve kaslarda bir miktar rijidite görülmüştür. Olası tanı ve uygun tedavi nedir?

Preoperatif değerlendirmede bu hastada olası malign hipertenni'nin dikkate alınması gereklidir. Ai­le hikayesinde anesteziye bağlı ölüm bulunması değer taşır. Malign hipertermi hastalarının yaklaşık 1/3'ü daha önce de sorunsuz anestezi almışlardır.
Malign hipertermi; kendini taşikardi, siyanoz, terleme, rijidite, kan basıncı anomalileri ve end tidal C02'de yükselme ile gösteren, metabolizmada artış ile karakterize klinik bir sendromdur. Hastaların sade­ce % 30'unda vücut ısısı artar. Ancak, ısı artışı bir kez başladıktan sonra 42-43°C'a çıkabilir. Çoğu hasta­nın aile hikayesinde muskuloskeletal anomaliler vardır.
Aile hikayesi pozitif olan hastalarda müdahale mümkünse barbiturat sedasyonu ve lokal anestezi al­tında yapılmalıdır. Hem ester hem de amid grubu lokal anestezikler güvenilirdir. Nitröz oksit dışında tüm inhalan anestetikler güvenilmez olarak kabul edilir. Kürar ve fenotiyazinlerin kullanımı tartışmalıdır. An­tibiyotik, propofol, barbituratlar, opioidler, antipiretik ve antihistaminikler gibi pek çok ajan ise güvenilir olarak kabul edilir.
Ameliyat esnasında malign hipertermiden şüphelenilirse hemen tüm anestetikler kesilir ve % 100 O2 verilmeye başlanıp hiperventilasyona geçilir. Hasta arteriyel ve santral venöz kateterizasyoııla moni- torize edilir. 2.5 mg/kg Dantrolen sodyum verilmelidir. Totalde 10 mg/kg olana kadar 1 mg'lık boluslar yapılır. Vücut ısısı 40°C ve üstünde ise hızlı soğutma uygulanır. Asidoz ve hiperkalemi tedavi edilir (2 mEq/kg sodyumbikarbonat). Aritmiler genelde prokainamid'e (15 mg/kg) iyi cevap verir. Kalp ve solu­num desteği monitorizasyon yapılmalıdır.
Postoperatif dönemde koagulopati, böbrek yetmezliği, hipotermi, pulmoner ödem, hiperkalemi ve nüks görülebilir. DantroleTıe yaklaşık 3 gün boyunca devam edilmelidir. Hasta ve yakınları olayın durum ve ciddiyeti hakkında net olarak bilgilendirilmelidir.

  1. Lokal anesteziklere bazen niçin sodyum bikarbonat eklenir?

Lokal anestezikler iyonize ve noniyonize formların dengede olduğu solüsyonlardır. Noniyonize form sinir dokusuna çok daha hızlı ulaşmaktadır. Solüsyonun alkalileştirilmesi noniyonize formun kon­santrasyonunu değiştirmekte ve ilacın etkinliğinin başlama hızını artırmaktadır. Lidokain için lmEq/10 mi, bupivakain için 0.1 mEq/20 ml sodyum bikarbonat en uygun dozdur.
Total vücut yüzeyinin % 25'i yanmış olan hastaya yanıktan 2 hafta sonra tanjansiyel eksiz- yon ve greftleme uygulanacaktır. Anestezi indüksiyonunda kas gevşetici olarak süksinilkolin veril­mesini takiben hastada kardiak düzensizlikler gelişiyor ve ameliyat sonlandırılıyor. Muhtemel sebep nedir?
Net açıklaması olmamakla birlikte yanık hastalarında süksinilkolin uygulamasını takiben kaslardan potasyum salınması tespit edilmiştir. Yanıklı hastalarda kaslarda asetilkolin reseptörleri sayısında artış ol­maktadır. Süksinilkolin, asetilkolinin agonisti olarak kaslardan masif ve bazen öldürücü olabilen K salın­masının muhtemel sebebidir. Bu yanıt, yanık yaralanmasından 1.5 yıl sonra dökümante edilmiştir. Bu ne­denle yanık tedavisi görmüş hastalarda 2 yıl boyunca kas gevşetici olarak süksinilkolin kullanılmamalıdır. D-tubokürarin, panküronyum, atraküriyum ve veküronyum gibi non depolarizan kas gevşeticiler kullanı­labilir. Hatta bu ajanlar bile yanıklı hastalarda farklı cevaplara neden olabilir. Bu ajanlar genel olarak gü­venli kabul edilseler de hastalarda değişen derecelerde rezistans görülebilir. Böyle hastaların sinir stimu- latörü ile monitorizasyonu önemlidir.

  1. Tam kat % 30'luk yanığı olan hastada tanjansiyel eksizyon esnasında giderek hipotansiyon gelişmektedir. En olası sebepler nelerdir?

Yanık yarası debridmanı cerrahi açıdan göreceli olarak basit bir işlem olsa da anestezi yönünden kompleks özelliklere sahiptir. Ciddi yaralanma nedeni ile hasta metabolik olarak stabil değildir. Sıvı ve elektrolit yönünden azami dikkat gösterilmelidir. Sadece yanığa bağlı değil, yaralanmış deriden ve odada­ki kuru-sıcak hava nedeni ile de büyük miktarda sıvı kaybı olabilir. Sıvı kaybı sıklıkla eksik hesaplanmak­tadır. Ayrıca, ilaçlara karşı sensitivite olabileceği akılda tutulmalıdır. Yanık hastalarında en sık karşılaşılan sensitivitelerden birisi transfüzyon reaksiyonudur. İntraoperatif olarak kan verilmesi durumunda hemoli- tik tipte bir reaksiyon görülebilir. Kan bankalarının yüksek standartları nedeni ile bu durum nadir olsa da, hala karşılaşılabilmektedir. Uyanık hastalarda hipotansiyon, ateş, üşüme-titreme, ağrı ve solunum prob­lemleri görülür. Ancak, genel anestezi altındaki hastalarda tek bulgu açıklanamayan hipotansiyondur. İd­rarda serbest hemoglobin varlığının gösterilmesi tanıya yardımcıdır. Tedavide; cerrahi işlem, tüm kan ürünlerinin verilmesi ve gerekirse hidrasyon, vazopressörler ve inotropik ajanların verilmesi sonlandırılır. İdrar çıkışı, hızlı sıvı vererek veya mannitol gibi diüretiklere verilerek sağlanmalıdır. Geleneksel olarak sodyum bikarbonat verilmesi de önerilmektedir. Burada amaç, idrarın alkalileştirilmesi ve böylece hemog­lobin ve yıkım ürünlerinin çözünülürlüklerinin artırılmasıdır. Ancak, bu uygulamanın gerçek önemi konu­sundaki yayınlar yetersizdir. Anestezi sırasındaki hipotansiyonun olası bir diğer nedeni ise narkotik ve se- datiflerin aşırı dozda verilmesidir. Yanık hastalarıııdaki uygun anestezik protokol, ajanların yavaş ve dik­katli bir şekilde verilmesidir.

  1. Üst ekstremitenin intravenöz bölgesel anestezisinde etki süresini uzatmak için 50 mi % 0.5'Iik xylokain içine eklenecek maksimum bupivakain (Marcain) miktarı ne kadardır?

Hiç. Bupivakain'in iskelet kasları üzerindeki uzun süreli etkisi nedeni ile intravenöz olarak verildi­ğinde kardiotoksisite riski çok yüksektir. Kullanımı ile ilgili birkaç yayın varsa da intravenöz enjeksiyon kesinlikle kontrendikedir.

  1. Miyokard enfarktüsü gtçiren 65 yaşındaki bir erkek hastaya 4 ay sonra genel anestezi altın­da ağız kanseri için geniş rezeksiyon planlanmıştır. Bu ameliyat ertelenmeli midir?

Bu zor bir problemdir. Pek çok çalışma myokard enfarktüsü sonrası ilk 6 aylık dönemde uygulanan genel anestezinin perioperatif morbidite, yeniden enfarkt riski ve mortaiiteyi belirgin oranda artırdığını göstermiştir. Böyle bir durumda hastanın kardiyak hastalığı yanında genel durumunun da iyi değerlendi­rilmesi gerekir. Eğer hasta merdiven çıkabiliyorsa, nefes darlığı, aritmi ve göğüs ağrısı gelişmeden basit egzersizleri yapabiliyorsa cerrahi düşünülebilir. Bu semptomların dışında anestezistin kardiyak hastalar- daki tecrübesi, yapılacak işlemin önemi ve süresi de önemlidir24. Genel anestezi altında "outpatient" cerrahi uygulanmış bir hasta güvenli bir şekilde ne zaman taburcu edilmelidir?
Her kurum kendine özgü kriterler belirlemiş olsa da genel olarak haşlanın, kan basıncının ve nab­zının stabil olması, solunumun preoperatif değerlere % 20 oranında yaklaşması, mental durumun açık ve oryante olması ve çok az yardımla veya hiç yardımsız yürüyebilmesi gibi kriterleri sağlaması gerekmek­tedir. Ayrıca, aktif kanama olmaması, ağrının kontrol edilebilir olması, bulantının hafif olması ve taburcu edilirken yanında güvenilir bir erişkinin olması da önemlidir.